对于肾癌的诊断及治疗

        肾癌的自然病史为我们提供了评价病人和分期的基础。当评价一个具有血尿、腰痛或腰腹部肿块的病人时应询问有无体重下降、发热、不适等全身症状。肉眼全程血尿伴有条状血块时提示出血发生在上尿路。体检时应注意有无高血压和锁骨上淋巴结病变，腰胁部或腹部包块可能伴有杂音。右侧精索静脉曲张平卧不消失提示有腔静脉瘤栓之可能。标准的实验室检查应包括全血细胞计数、凝血功能测定及血清生化学检查。在有血清碱性磷酸酶增高或有骨痛症状时需做骨扫描检查。
        肾癌的术前诊断有赖于影像学检查的结果，能够提供最直接的诊断依据。同时，影像诊断学技术还能够在大多数情况下作出准确的肿瘤分期，这对以后的治疗方法的选择是至关重要的。通常情况下，影像学检查从B超开始，静脉肾盂造影的诊断价值比较小。CT扫描是了解肿瘤的位置、大小、范围、性质和有无转移的最好方法，因此成为目前最可靠的诊断肾癌的工具。较小的肿瘤一般不用做有关腔群脉的检查。如病人有较大的右侧肿瘤时应做腔静脉造影或MRI检查，现在更常用MRI来了解肿瘤是否累及腔静脉及行鉴别诊断。有血尿时还应考虑进行膀胱镜检查。肾动脉造影对肾癌的诊断有一定作用，尤其是可同时进行选择性或超选择性肾动脉栓塞，有利于以后手术的进行。由于有造成针道种植转移的可能，对用Tru-cut进行穿刺活检的应用价值存在争议，但细针细胞学活检技术的开展大大的减少了种植转移的可能。
        1.X线：X线平片和尿路造影对于肾癌诊断的价值不大，尤其平片的作用有限。
       （1）平片：较大的肾癌可显示肾脏轮廓局部性突出，肾外缘可呈结节状。约5-10的肾癌可显示钙化，钙化的密度常较低，多呈细点状，偶尔为弧形。
       （2）静脉尿路造影：尿路造影的所见取决于肾脏肿瘤的大小、部位及对集合系统侵犯的程度。当肿瘤体积较小、仅限于实质内时，尿路造影可显示无异常改变。随着病变的发展，肿瘤将首先推移和压迫集尿系统，造成肾盂、肾盏的变形、狭窄、拉长、截断、闭塞或移位。而当肿瘤刚刚开始侵犯集合系统时，可使肾盂、肾盏的轮廓不规则、毛糙。当肿瘤长入肾盂、肾盏后，即可出现充盈缺损。弥漫浸润性生长的肿瘤可呈现出多囊肾样改变，肾盂、肾盏的形态不规则，也可引起患肾的功能丧失，造影时不显影，只显示肾影的不规则增大。巨大的肿瘤可造成肾轴的偏位，也可压迫推移输尿管。当肿瘤突向肾门或转移至肾门淋巴结时，正常凹陷的肾门影消失。
       （3）逆行上尿路造影：该项检查对肾癌的诊断帮助不大，但对于静脉尿路造影不显影的肾脏，可以用来与其它上尿路病变进行鉴别。
        2.超声：B超检查简便易行，对受检者不造成痛苦和创伤，现已成为许多单位定期进行健康体检的主要项目之一。有越来越多的无症状肾癌即是这样被发现的。B超发现肾脏肿瘤的敏感性较高，可以作为首选的检查方法。肾实质内的团块状回声是超声诊断肾癌的直接征象。但也应注意，肾癌的B超声像图无特异性，尤其对肿瘤直径＜2cm，或声像图表现不典型者，诊断有一定困难，需密切结合临床及其它检查结果，进行综合分析及判断。往B超声像图上，典型的肾癌可以有以下表现：
       （1）肾脏轮廓的改变：当肿瘤较小时，肾脏轮廓可无明显改变。较大的肿瘤向肾脏表面突起，使肾脏轮廓呈现局限性增大，表面凹凸不平。肾脏外形失去常态。肿瘤与周围组织分界较清楚。但晚期肾癌向周围广泛浸润时，边界常不清楚。
       （2）肾实质回声异常：肾实质内出现异常回声团块，呈圆形或椭圆形，边界较清楚，有球体感。其内部回声多变，中等大的肿瘤多呈低回声，仅少数呈强弱不等的混合回声或等回声。当较大的瘤体内部有出血、坏死或液化时，局部显示出边缘不规则的无回声区。如有钙化则呈点、块状强回声伴声影。体积较小的肾癌有时表现为高回声团块。
       （3）肾窦回声受压变形：当肿瘤向内生长压迫或侵犯肾窦时，肾窦局部可出现凹状变形、移位、中断乃至显示不清，少数可出现肾盂、肾盏的扩张、积水。
       （4）肾周围血管异常改变：肾癌晚期，当癌组织侵及或随血行转移卖肾静脉和下肢静脉时，同侧肾静脉或下腔静脉增宽、阻塞，内有不规则低、中水平点状或团块状回声。
       （5）肾癌转移征象：肾门、腹膜后肿大淋巴结，肝脏、肾上腺及对侧肾脏等脏器的异常团块状低回声。
       （6）与肾脏正常变异的鉴别：肥大的肾柱在肾脏的纵向断面上呈圆形或椭圆形的低回声区，常见于肾脏的中、上极，酷似肾肿瘤的回声。但仔细观察可发现肾柱与肾窦分界清楚、内部呈分布均匀的细小点状低回声，横断面显示肾柱低回声与肾皮质相连续，相互之间无明确的分界。而肾癌横断面与肾皮质有明显的分界，有明显的球形感。有的肾脏呈异常分叶状，使肾轮廓局部隆起，常见于左肾中下极外侧，严重者为肾融合不全。其隆起范围较大，但与肾皮质回声无分界，无肿瘤构型。
       （7）彩色多普勒超声：主要用于了解静脉受侵犯的程度。据Habboub等报告，在对46例经手术证实有静脉瘤栓的肾癌的检查中，肾静脉及下腔静脉内瘤栓诊断的准确性为93，敏感性为81，特异性为98。
        3.CT:CT对肾癌的定位准确率可达100，并且能显示病变的范围及邻近器官有无受累，其准确性较高，可与术中所见基本符合，是目前最可靠的诊断肾癌的影像学方法。应用三维CT及螺旋CT检查甚至可以了解肿瘤是透明细胞型还是非透明细胞型。但对少数病例在术前不能做到定性诊断。
       （1）典型的肾癌在CT图像上呈圆形、椭圆形或不规则形占位，较大者肾脏局部皮质隆起，巨大者占据大部分肾脏，使正常肾脏的形态消失。大多数情况下，肿瘤与周围肾实质分界不清，＜3cm直径的肾癌与周围肾实质的分界比较明显。
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